Un informe condenatorio sobre la seguridad de un hospital del sur de Florida después de que le arrancaron el ojo a un paciente


Cuando el “Paciente 2” ingresó en el Hospital Estatal del Sur de Florida para recibir tratamiento de salud mental en 2023, los médicos descubrieron que padecía dos enfermedades: esquizofrenia y psicosis.

Cinco meses después, después de que su compañero de cuarto, conocido como “Paciente 1”, lo atacara brutalmente sacándole ambos ojos de las órbitas, los registros del Paciente 2 incluían un diagnóstico nuevo y más preocupante. Tenía pensamientos suicidas.

Un informe mordaz del Departamento de Servicios de Salud del estado decía del Paciente 2: “Está permanentemente ciego y como no puede ver, quiere morir y quiere que alguien lo mate”. El informe documenta la decisión del departamento de que los funcionarios de salud declararon que los pacientes hospitalizados en el Hospital Estatal del Sur de Florida estaban en “peligro inminente”. Esta es la decisión más trascendental que puede tomar una autoridad sanitaria.

Una citación de peligro inmediato significa que la negligencia del hospital “puso en peligro la salud y la seguridad del paciente”. [patients] La designación fue levantada el 2 de noviembre luego de que las autoridades sanitarias aprobaran un plan para corregir los errores del hospital.

Identificado como Paciente 2 en el informe de la AHCA, fue víctima de violencia y disturbios registrados anualmente por la policía y los funcionarios de salud en seis hospitales psiquiátricos de Florida. Muchos pacientes hospitalizados, como el hombre que atacó al Paciente 2, tienen un largo historial de violencia, pero otros, bajo supervisión estatal, son ancianos y están enfermos y no pueden protegerse de tales ataques. Esta combinación ha demostrado ser peligrosa en repetidas ocasiones.

El Miami Herald no revela la identidad del hombre de 49 años, identificado por los reguladores como el Paciente No. 2, para proteger su privacidad.

El incidente ocurrido en el Hospital Estatal del Sur de Florida en Pembroke Pines en septiembre pasado fue una combinación de gastos inadecuados, mala toma de decisiones y residentes peligrosos que se pusieron bajo el cuidado del estado por su propia seguridad y la de los demás. Refleja un patrón mortal que se repite. año tras año: pésima supervisión.

limpieza de la escena del crimen

El ataque al paciente número 2 también siguió este patrón en otros sentidos. Los empleados esperaron una hora antes de llamar a la policía y, cuando llegaron los agentes, los trabajadores ya habían comenzado a desinfectar la escena del crimen, según el informe.

Dos hombres que fueron ingresados ​​a la fuerza en un hospital psiquiátrico en McClenny, a unas 35 millas al oeste de Jacksonville, fueron agredidos y asesinados por otro recluso que enfrentaba cargos por delitos graves de agresión. El ataque se produjo después de que funcionarios del hospital advirtieran al estado que dejara de admitir sospechosos de delitos violentos y, en ocasiones, pacientes frágiles con enfermedades mentales.

Y en ambos incidentes, los administradores del Hospital Estatal del Noreste de Florida retrasaron la notificación a las autoridades mientras limpiaban las escenas del crimen, en un caso por casi 17 horas.

DCF administra tres hospitales psiquiátricos estatales: el Noreste de Florida con 630 camas en McClenny, el Hospital Estatal de Florida con 490 camas en Chattahoochee y el Centro de Evaluación y Tratamiento del Norte de Florida con 190 camas en Gainesville. El noreste de Florida no se considera una “instalación segura” para pacientes forenses. Porque no hay esposas, ni guardias armados, ni alambre de púas, ni gas pimienta.

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El departamento también contrata al proveedor privado Wellpath Recovery Solutions para operar otras tres instalaciones. El Hospital Estatal del Sur de Florida con 350 camas en Pembroke Pines, el Centro de Evaluación y Tratamiento del Sur de Florida con 249 camas en Florida City y el Centro de Tratamiento Treasure Coast con 224 camas en Indiantown. Los psiquiatras de estos centros tienen como objetivo “recuperar” a los acusados, principalmente mediante tratamiento contra las drogas y capacitación en el sistema de justicia penal.

La política de ‘reducción’ permite la admisión de pacientes criminales

El Hospital Estatal del Sur de Florida es uno de los centros de detención civiles donde el DCF “degrada” a los acusados ​​criminales (llamados pacientes forenses) para dejar espacio para el espacio hospitalario forense. Los hospitales forenses carecen crónicamente de fondos y de personal, y alrededor de 400 personas esperan por una cama.

Además de los pacientes detenidos civilmente con antecedentes de comportamiento violento, los acusados ​​penales ejercen una presión significativa sobre los hospitales que los reciben. El personal del South Florida State Hospital recibirá nueva capacitación “para aumentar la conciencia y la vigilancia del personal en respuesta al creciente número de pacientes forenses y pacientes con alto riesgo de comportamiento violento”, según el informe de la AHCA.

Los registros muestran que el paciente 2 ingresó en el Hospital Estatal del Sur de Florida el 20 de abril de 2023, después de que un psiquiatra le diagnosticara esquizofrenia y síntomas psicóticos.

Reynaldo Uranga Bermeosoro, identificado como Paciente 1 en el informe de AHCA, ingresó al hospital el 4 de agosto de 2023 con diagnóstico de esquizofrenia y trastorno explosivo intermitente. Su historial psiquiátrico incluía “comportamiento violento y agresivo, psicosis grave que duró varios años y delirios y paranoia”, según el informe de la AHCA.

“Tiene un historial de ser impredecible, muy violento a veces y tener arrebatos de ira sin motivo alguno, y ha atacado a su familia en numerosas ocasiones, además de atacar a sus empleados. [another psychiatric facility] El informe de la AHCA señala que Uranga Bermeosoro “inmediatamente antes de su hospitalización”.

El mes siguiente, el 10 de septiembre, los trabajadores de salud mental escucharon ruidos provenientes de la habitación de Uranga Bermeosoro y lo encontraron “golpeando a su compañero de cuarto”, según el informe de la AHCA. El compañero de cuarto fue identificado como el residente número 9.

“El paciente está en peligro”, decía el informe de la AHCA, citando registros hospitalarios. “Era amable, pero podía perder los estribos en cualquier momento”, añade el informe.

Los administradores del hospital trasladaron al compañero de cuarto de Uranga Bermeosolo. Los registros de Uranga Bermeosoro también indican que el 13 de septiembre, el personal del hospital inició una “precaución de agresión” contra él y le impidió deambular libremente por los terrenos del hospital.

Sin embargo, menos de una semana después, el 21 de septiembre, el padre de Uranga Bermeosoro pidió al administrador que le devolviera “los derechos de uso del local” para poder visitar al niño, señala el informe de la AHCA. El psiquiatra de Uranga Bermeosoro accedió a la solicitud.

“El paciente 1 parecía gozar de buena salud y no representaba una amenaza para los demás. Estaba tranquilo, agradable y se llevaba bien con sus compañeros”, dijo el psiquiatra de Uranga Bermeosolo a los investigadores del AHCA.

“No había motivo para preocuparse de que pudiera hacer algo a otros o a sí mismo”, explicó más tarde el psiquiatra de Uranga Bermeosolo.

Al día siguiente, Uranga Bermeosoro atacó al Paciente 2.

fracaso de la gestión

La mala gestión ese día provocó la tragedia. Se suponía que el Sr. Uranga Bermeosoro y el Paciente No. 2 saldrían de la unidad residencial para el programa del día, pero ambos se quedaron en casa. Al personal de la unidad no se le informó que su trabajo era supervisar a las dos personas, que estarían fuera de la unidad hasta tres horas mientras participaban en el programa diurno, escribió la AHCA.

Cuando los investigadores de la AHCA le pidieron que describiera el sistema de seguimiento de pacientes del hospital, un administrador de riesgos explicó detalladamente que los administradores habían establecido un elaborado “panel de control codificado por colores” para rastrear a los residentes a distancia. Sin embargo, los gestores de riesgos “no indicaron ningún plan para garantizar que el personal permanezca presente en todas las áreas donde hay pacientes para monitorear el comportamiento de los pacientes, aparte de realizar exploraciones de proximidad a intervalos de hasta una hora”.

Las imágenes de la cámara del pasillo del Edificio C, donde vivían ambos hombres, muestran que desde las 2:40 p.m. hasta las 3:43 p.m. del 22 de septiembre, “los miembros del personal estuvieron en el Edificio C durante un total de 3 minutos y 47 segundos”. El informe de AHCA afirma. Uranga Bermeosoro, que había golpeado a su compañero de habitación menos de dos semanas antes, no fue vigilado ni siquiera observado durante el resto del tiempo.

El sospechoso Uranga Bermeosoro “atacó al Paciente 2, lo golpeó repetidamente mientras la puerta estaba abierta y le quitó traumáticamente ambos ojos al Paciente 2 con sus propias manos. A las 3:54 p.m., el primer miembro del personal “Paciente #2″ fue inmovilizado en el suelo durante varios minutos hasta que llegaron”, señala el informe de AHCA.

“El incidente duró aproximadamente siete minutos hasta que se llamó al personal del hospital a las 3:54 p. m.”, según un informe del Departamento de Policía de Pembroke Pines.

El informe añadió: “Hubo un retraso de aproximadamente una hora en la notificación. [police] Durante esa hora, los administradores del hospital ya habían comenzado a limpiar la escena del crimen, según el informe policial.

Cuando llegó la policía, Uranga Bermeosoro estaba “sentado en una silla y actuando de manera informal”.

Mi ojo se recuperó, pero no pude salvarlo.

La policía dijo que las enfermeras del Hospital Estatal del Sur de Florida entregaron el ojo del paciente número 2, que había sido preservado en hielo, a los trabajadores de rescate que lo llevaron al hospital. Sin embargo, no se pudo recuperar la vista del hombre.

En una breve entrevista con la policía, Uranga Bermeosoro dijo que la discusión comenzó por una toalla que colgaba de la puerta que compartían. “Reinaldo es [Patient 2] “Le dio un puñetazo en la cara y lo empujó al suelo”, informó la policía.

Uranga Bermeosoro fue acusado de agresión agravada con lesiones corporales graves o discapacidad. Se ha declarado inocente y el caso sigue pendiente. El 27 de noviembre, el juez del Tribunal de Circuito de Broward, Ali Port, dictaminó que Uranga Bermeosoro no podía ser juzgado. Fue nuevamente puesto bajo custodia del DCF para recibir tratamiento.

El gerente de riesgos del hospital le dijo a AHCA que el personal no escuchó ni vio nada mientras agredían al paciente número 2.

“La orden de observación con cámara en vivo en la habitación del paciente fue cancelada el día anterior por el médico. [Uranga Bermeosolo’s] La familia solicitó derechos de visita ampliados, pero nadie estaba vigilando la habitación en el momento del ataque para pedir ayuda. “

Durante una entrevista con AHCA, el guardia de seguridad “inicialmente declaró que no estaba seguro de si este incidente podría haberse evitado”, afirma el informe de AHCA.

Más tarde admitió que dejar a los residentes sin supervisión durante una hora “podría haber contribuido al incidente”, y añadió: “Una vez que sabes que no hay nadie cerca, tienes una oportunidad”.



Fuente: https://www.tampabay.com/news/health/2024/05/03/south-florida-state-hospital-patient-eyes-ripped-out/